Susanne Hoksbergen is IC-verpleegkundige en is opgeleid tot circulation practitioner. In het kader van deze opleiding heeft zij
onderzoek gedaan naar temperatuur-strategieën op de IC na een circulatiestilstand. We vroegen Susanne naar het wat en hoe van
haar onderzoek, en natuurlijk ook naar de resultaten. Susanne schetst als eerste een achtergrondbeeld bij haar onderzoek.
“De impact is groot als iemand buiten het ziekenhuis te maken krijgt met een circulatiestilstand (als het bloed niet meer normaal in het lichaam wordt rondgepompt). Statistieken van de Nederlandse Reanimatie Raad laten zien dat wekelijks ongeveer 300 mensen worden getroffen door een dergelijke gebeurtenis. Slechts één op de vier van hen overleeft een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis, dit komt neer op 20 tot 25 overlevenden per 100 gevallen. Deze cijfers benadrukken het belang van adequaat en tijdig (medisch) handelen.
Bij post-reanimatie-patiënten wordt Target Temperatuur Management (TTM) toegepast. Deze behandelaanpak omvat het koel houden van de lichaamstemperatuur gedurende een specifieke periode na reanimatie. Het doel van TTM is om de stofwisseling en het zuurstofverbruik van het lichaam te verminderen, waardoor de kans op verdere schade aan het weefsel verkleind wordt.
De bestaande literatuur biedt geen eenduidig antwoord over wat de optimale koeltemperatuur is en welke specifieke patiëntenpopulatie het meest baat heeft bij post-reanimatie-koeling. In het ASz is tot op heden bij verschillende temperaturen gekoeld. We weten echter nog niet wat de meest effectieve behandeling is voor post-reanimatie patiënten.”
Vandaar dus jullie onderzoek?
“Ja, ik heb dit onderzoek opgezet en uitgevoerd om inzicht te krijgen in de resultaten bij post-reanimatie patiënten, die zijn gekoeld op 33°C en 36°C. De primaire uitkomstmaat was mortaliteit en de secundaire uitkomstmaat was mate van hemodynamische ondersteuning.”
Hoe zag het onderzoek er precies uit?
“Het onderzoek is uitgevoerd als een single center retrospectief onderzoek in het ASz. Hiervoor is goedkeuring verkregen van de Wetenschappelijk onderzoek en Advies Commissie (WOAC).
In het ASz worden post-reanimatie patiënten volgens een vastgelegd protocol gekoeld met behulp van het Arctic Sun™-systeem. Dit systeem zorgt samen met Arctic Gel™-pads voor non-invasieve temperatuurregulatie en -bewaking voor volwassen patiënten. De patiënttemperatuur wordt nauwlettend in de gaten gehouden via een sensor, waarbij automatische aanpassingen worden gemaakt om de vooraf ingestelde temperatuur te handhaven.
Dit onderzoek is een pre-en-post-studie. Tot december 2019 werden patiënten gekoeld op een streeftemperatuur tussen 33°C en 34°C, waarbij de temperatuur werd aangepast bij tekenen van hemodynamische instabiliteit. Vanaf januari 2020 werden alle patiënten conform het vernieuwde protocol gekoeld tot 36°C. Dit protocol was vernieuwd omdat er weinig wetenschappelijk bewijs was voor de effectiviteit van koelen tot 33°C, en ook omdat patiënten vaker hemodynamisch instabiel lijken te zijn bij lagere temperaturen.
Voor het onderzoek werden alle patiënten van 18 jaar of ouder opgenomen in de database, als de geregistreerde opnamereden een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis en/of reanimatie buiten het ziekenhuis was, en ze gekoeld werden met het Artic Sun-systeem. Deze patiënten werden verdeeld in groepen op basis van het op dat moment geldende protocol voor post-reanimatie koeling: 33°C of 36°C. Als een patiënt initieel werd gekoeld op 33 graden, maar dit op basis van hemodynamische instabiliteit niet verdroeg, en daarom op een hogere lichaamstemperatuur werd gehouden, werd deze gecategoriseerd als 33°C-switch.”
Wat waren de bevindingen?
“We hebben 164 patiënten geïncludeerd: 28 patiënten in de 33°C-groep, 59 in de 36°C-groep en 77 patiënten in de 33°C-switch groep. Bij de analyse van de basiskarakteristieken van de drie patiëntengroepen zijn verschillen waargenomen. Geslacht, BMI en het initieel schokbaar ritme bleken significant te verschillen tussen de groepen. Als primaire uitkomstmaat werd gekeken naar het verschil in mortaliteit. De totale mortaliteit van de patiëntengroep bedroeg 48,2%. De initiële analyse toonde geen significante verschillen aan tussen de koelgroepen. Van mogelijk klinisch belang is dat de mortaliteit in de 33°C-groep 61% bedroeg, in vergelijking met 39% in de 36°C-groep en 51% in de 33°C-switchgroep.
Er zijn logistische regressieanalyses uitgevoerd op de mortaliteitscijfers. Hiervoor zijn de variabelen geslacht, BMI en initieel schokbaar ritme gebruikt. Zowel geslacht als het initiële schokbaar ritme lijken een significante associatie te hebben met de sterfte. Er werd geen significant verband gevonden tussen BMI en sterfte. Ook werden er geen significante verschillen gevonden tussen de drie patiëntengroepen voor wat betreft de opnameduur op de IC in het ziekenhuis.”
Wat zijn de belangrijkste conclusies?
“In de studie hebben we onderzocht of er een verschil is in sterfte en hemodynamische ondersteuning bij post-reanimatie patiënten op de IC, afhankelijk van de toegepaste koeltemperatuur (33°C versus 36°C). Tussen de groepen was er geen significant verschil. Echter, absoluut gezien waren er wel degelijk verschillen, in de 33°C-groep bleek de sterfte hoger (61%) vergeleken met de 36°C-groep (39%). Geslacht en het initiële ritme vertoonden significante verbanden met sterfte, terwijl het verband met BMI minder duidelijk was. Het is van belang op te merken dat de groepen relatief klein zijn, wat mogelijk betekent dat bij grotere groepen geen verschillen kunnen worden aangetoond of dat de verschillen duidelijker zouden kunnen zijn.”
Welk vervolgonderzoek is nodig?
“Om meer inzicht te krijgen in mogelijke verschillen in mortaliteit en hemodynamische ondersteuning tussen post-reanimatie patiënten die zijn gekoeld op 33°C en 36°C, wordt de uitvoering van een prospectieve, gerandomiseerde klinische studie aanbevolen. Een zorgvuldige afweging van inclusie- en exclusiecriteria is hierbij essentieel om een homogene patiëntenpopulatie te waarborgen en accurate resultaten te krijgen. Ook is het in toekomstige onderzoeken aan te raden om te streven naar een grotere steekproefomvang, bijvoorbeeld door een samenwerking met meerdere centra. Zo kan de statistische kracht vergroot worden en kunnen meer solide conclusies getrokken worden. Dit zou de betrouwbaarheid van de resultaten verder versterken en een breder scala aan analyses en subgroep-vergelijkingen mogelijk maken.”
Doen jullie nog andere aanbevelingen?
“Jazeker. Zo zal het implementeren van gestandaardiseerde documentatieprocedures voor return of spontaneous circulation, hoeveelheid adrenaline pre-hospitaal, neurologische status en ambulanceoverdracht, bijdragen aan de consistentie, de betrouwbaarheid en de kwaliteit van de medische verslaglegging. En dit zal op zijn beurt resulteren in een verbeterde patiëntenzorg en een solide basis bieden voor toekomstige analyses en onderzoek.”
Meer weten?
Wil je het volledige onderzoek lezen? Stuur dan een e-mail naar tijdschrift.was@asz.nl. Je krijgt dan het onderzoeksverslag.
